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姓名

性别

贴小二寸照片

（48mm×33mm）

出生日期

学号

入学年月

年    月

毕业年月

年    月

专业名称

层    次

学习形式

自我鉴定

            签名：                   年   月   日

班

主

任

意

见

     签名：                   年   月   日

学

院

意

见

公  章

                            年   月   日